Real Academia de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales
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Programa 2002
El dolor ¿mecanismo de defensa o castigo?
Summary of the conference by:

Carlos Belmonte Martínez
Doctor en Medicina. Catedrático de Fisiología y Director del Instituto de Neurociencias, Universidad Miguel Hernández-CSIC. Premio Rey Jaime I de Investigación y Premio Nacional Cátedra Severo Ochoa. Secretario General de la International Brain Research Organization. Miembro Numerario de la Academia Europea y de la Real Academia de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales
 
Posiblemente el dolor sea la experiencia más universalmente compartida por el ser humano. Constituye la primera causa de búsqueda de ayuda médica y padecerlo es un temor profundamente enraizado en la naturaleza humana. Es también un problema social de primera magnitud y por ello tiene repercusiones que trascienden el mundo médico y se extienden a la economía, la sociología o la política. ¿Qué es el dolor?, ¿para qué sirve? y ¿hasta dónde puede y debe evitarse? son cuestiones que de manera más o menos implícita están en la mente de todos y para las que la ciencia moderna empieza a tener algunas respuestas.

El dolor es una experiencia sensorial y emocional displacentera asociada a un daño real o potencial de nuestros tejidos. Como experiencia compleja que es, posee diferentes dimensiones: una sensori-discriminativa, referida a la capacidad de distinguir las características del estímulo doloroso en el espacio y en el tiempo: localización, extensión, intensidad, duración. Una dimensión cognitiva-evaluativa, referida a la percepción del estímulo y la comprensión de su significado y una tercera dimensión, afectivo-emocional, que corresponde a los sentimientos de displacer que evoca el conocimiento de lo que ocurre y el deseo de evitar el daño.

Sólo recientemente se ha empezado a aceptar que el dolor no es sólo una emoción, alternativa al placer, sino una sensación como la táctil, la visual o la olfativa, en la que el componente afectivo presente en todas las demás sensaciones está muy exagerado. Y así hoy día podemos afirmar que existe una sensación de dolor asociada a la lesión de nuestros tejidos, que posee un alto componente emocional pero que puede ser estudiada y entendida en los mismos términos que las demás sensaciones. Sin embargo, hay que puntualizar que lo que llamamos en términos vulgares “dolor”, incluye un abanico de experiencias con componentes sensoriales, afectivo-emocionales y vegetativos muy variables.

Como ocurre con las restantes sensaciones, existen estructuras nerviosas (terminaciones receptoras del dolor o nociceptores) capaces de detectar selectivamente la producción de un daño en nuestros tejidos, generando señales nerviosas que codifican esa información y la hacen inteligible para el cerebro. Como consecuencia de una lesión en algún órgano, por las fibras nociceptoras llegan de modo continuo impulsos nerviosos a las neuronas de la médula espinal. Esta información se combina con otra proveniente de neuronas vecinas, que median bien dolor o bien otros tipos de sensaciones creando en dichas neuronas un estado de excitabilidad aumentada, que alcanza también a neuronas cercanas, que conectan con zonas vecinas del cuerpo. Además, desde zonas más superiores del sistema nervioso central se envían proyecciones descendentes, que actúan sobre las neuronas de la médula espinal que reciben la información de los nociceptores pudiendo inhibirla, impidiendo así que los mensajes del dolor lleguen hasta la corteza cerebral. Esta capacidad del propio sistema nervioso de cortar el paso de la información dolorosa en sentido ascendente es la base de fenómenos tan diversos como la ausencia de dolor en los momentos de riesgo vital (lucha, huida), y en parte en la hipnosis o durante la acupuntura. Desde la médula espinal el dolor asciende al cerebro por vías nerviosas distintas, unas, muy directas, rápidas, que son las encargadas de elaborar la información para evaluar los aspectos sensori-discriminativos del estímulo: dónde se ha producido el daño, su extensión, cuánto duele. La misma información asciende por otras vías más complicadas hasta el tronco del encéfalo y va saltando de neurona en neurona, transformándose en un mensaje difuso, que llega a otros núcleos del tálamo y desde aquí a la corteza cingulada anterior dando lugar a los aspectos emocionales y vegetativos del dolor.

La existencia de un mecanismo cerebral complejo para la detección de una lesión en sus tejidos se justifica por su valor protector. Un animal lesionado queda más fácilmente expuesto al riesgo de otros agresores o al de cualquier fuerza destructiva no biológica. Por eso han aparecido evolutivamente adaptaciones anatómicas tales como corazas o caparazones y mecanismos celulares de respuesta, de los cuales el dolor es una parte importante, que se complementan con el desarrollo de conductas específicas dirigidas a evitar la repetición de la lesión y facilitar su curación.

La utilidad del dolor va mucho más lejos que la inmediata protección frente al ataque de un depredador. El dolor actúa en la vida diaria, como sistema de protección inconsciente frente a mínimos traumas, reducciones de riego sanguíneo, etc. Así, los pacientes neurológicos en los que se da una agenesia completa del dolor, se lesionan continuamente, muriendo con facilidad de niños, víctimas de heridas e infecciones que no dejan curar adecuadamente.

Sin embargo, es también cierto que existen dolores, como los viscerales (el de un cálculo uretral o vesicular, por ejemplo) en los que las conductas de evitación no son adoptables y en los que el dolor es muchas veces mayor problema que su propia causa. Así ocurre también con los dolores neuropáticos, que se derivan de un mal funcionamiento del sistema de nocicepción normal. Por eso, es importante saber que el dolor es útil como signo de lesión, pero debe ser neutralizado tan pronto esa misión informativa ha sido cubierta.

Hoy día, las posibilidades de eliminar las sensación de dolor son muy variadas. Las más evidentes son las que se basan en impedir, o al menos reducir, la producción de las señales nerviosas dolorosas en su lugar de origen, es decir los nociceptores. En tal principio se basan los anestésicos locales.

Podría concluirse diciendo que son muchos los aspectos aún por conocer respecto a los mecanismos nerviosos que determinan la aparición, persistencia y características del dolor. Sin embargo, los grandes avances logrados en las últimas décadas abren una puerta de esperanza hacia el control, desde la ciencia, de una sensación que, si bien nos ayuda a sobrevivir, es al tiempo la más temida e indeseada de nuestras experiencias vitales.